介護被保険者証等の再交付届出書

1　被保険者証
2　特定入所者の負担限度額認定証
3　旧措置入所者の負担限度額認定証
4　介護保険資格者証
5　受給資格証明書
6　負担割合証

　介護保険被保険者証等を紛失・焼失・破損・汚損等され、再交付する場合は下記「介護保険被保険者証等再交付申請書」にご記入のうえ、高齢介護課へ提出してください。申請時に、申請者の本人確認書類の写しを提出してください。
　また、要介護認定申請時に要介護認定申請書とともに、被保険者証を添付いただいておりますが、申請時紛失されておられる場合は、申請時に下記「介護保険被保険者証等再交付申請書」もあわせてご提出ください。また、居宅介護支援事業者等が代行申請する場合は、下記「委任状」も添付してください。※委任状様式は任意です。
郵送の場合は、申請者の本人確認書類の写しもご郵送ください。お急ぎの方は、高齢介護課へお越しください。

注記：居宅介護支援事業者が代行申請する場合、要添付