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介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費支給申請書

最終更新日：2022年4月4日

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費に関する申請書です。

介護保険住宅改修費支給申請に関する届け出一覧
償還払い用申請書一式

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。手順（PDF：243KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。支給申請書（ワード：55KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。理由書（PDF：109KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。施工業者選定理由書（エクセル：11KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。見積書（様式例）（PDF：89KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。見積書（様式例）（エクセル：14KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。承諾書（PDF：60KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。委任状（PDF：46KB）

受領委任払い用申請書一式
※受領委任払いを行うには、別途事業者登録が必要です。

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。手順（PDF：236KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。事前承認申請書（PDF：128KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。理由書（PDF：109KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。施工業者選定理由書（エクセル：11KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。見積書（様式例）（PDF：89KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。見積書（様式例）（エクセル：14KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。承諾書（PDF：60KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。支給申請書（PDF：92KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。明細書兼確認書（PDF：75KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。明細書兼確認書（記入例）（PDF：112KB）
介護保険福祉用具購入費支給申請に関する届け出一覧
償還払い用申請書一式

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。支給申請書（ワード：29KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。委任状（PDF：47KB）

受領委任払い用申請書一式
※受領委任払いを行うには、別途事業者登録が必要です。

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。支給申請書（PDF：114KB）
ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。明細書兼確認書（PDF：76KB）

福祉用具購入費支給申請に必要な書類
1支給申請書
2明細書兼確認書（受領委任払いのみ必要）
3福祉用具サービス計画書
4領収書原本
5福祉用具のパンフレット等の写し

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お問い合わせ

健康福祉部　高齢介護課
〒496-8686　愛知県津島市立込町2丁目21番地
電話番号：0567-24-1111

この担当課にメールを送る

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住所

〒496-8686　愛知県津島市立込町 2丁目21番地
電話
0567-24-1111（代表）
開庁時間
午前8時30分から午後5時15分まで
開庁日
月曜日から金曜日（祝休日・年末年始を除く）毎週水曜日に窓口延長実施（市民課・保険年金課・税務課・収納課）
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